TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

                  386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp *

 DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

— Đơn tách: Đơn này được tách ra từ đơn số:                                       Ngày nộp đơn:

j   TÊN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

PHÂN LOẠI QUỐC TẾ KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP * *

k                                                                                           CHỦ ĐƠN                                          

   (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Địa chỉ liên hệ (nếu có):

Điện thoại:                                            Fax:                                     Email:

— Chủ đơn đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

—  Ngoài chủ đơn khai tại mục này còn có những chủ đơn khác khai tại trang bổ sung

l                                                                                   ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn

— là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                            Fax:                                     Email:

m                                                                                    TÁC GIẢ

Tên đầy đủ                                                                                         Quốc tịch:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                            Fax:                                     Email:

— Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

n YÊU CẦU HƯỞNG QUYỀN ƯU TIÊN

CHỈ DẪN VỀ ĐƠN (CÁC ĐƠN) LÀ CĂN CỨ ĐỂ

XÁC ĐỊNH NGÀY ƯU TIÊN

— Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại Việt Nam

— Theo đơn (các đơn) nộp theo Công ước Paris

— Theo thoả thuận khác:

Số đơn

Ngày nộp đơn

Nước nộp đơn

o                                                                           PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

—  Lệ phí nộp đơn

đơn

—  Phí phân loại quốc tế về kiểu dáng công nghiệp

..... phân nhóm

—  Phí thẩm định yêu cầu hưởng quyền ưu tiên

..... yêu cầu/đơn ưu tiên

—  Phí tra cứu thông tin phục vụ việc thẩm định đơn

..... phương án

(của mỗi sản phẩm)

—  Phí thẩm định đơn

..... phương án

(của mỗi sản phẩm)

—  Phí công bố đơn

đơn

    —  Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)                                                   

..... hình

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

p                  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

— Tờ khai, gồm.......trang x .......bản 

— Bản mô tả bằng tiếng......., gồm.......trang

— Bộ ảnh chụp/bản vẽ, gồm.......ảnh  x .......bộ

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liệu khác:

— Giấy uỷ quyền bằng tiếng........

     — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

— bản gốc

— bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:..............................)

— Tài liệu chứng minh quyền ưu tiên:

— Bản sao đơn đầu tiên, gồm.......bản

— Giấy chuyển nhượng quyền ưu tiên (nếu thụ hưởng từ người khác)

— Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)  

— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

q                                                CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                          Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

                                                                                                   Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

                                                                                                                                                 (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)